საკეისრო კვეთის ოპერაციის მსვლელობისას ჰისტერექტომიამდე ორმხრივი შიდა თეძოს არტერიების ლიგირების გავლენა სისხლის დანაკარგსა და იატროგენული დაზიანებების სიხშირეზე პლაცენტა ინკრეტისა და პერკრეტის დროს.

შესავალი: პლაცენტა აკრეტას სპექტრის (Placenta Accreta Spectrum – PAS) მძიმე ფორმები, განსაკუთრებით პლაცენტა ინკრეტა და პერკრეტა, დაკავშირებულია მასიურ სისხლდენასთან, რთულ ქირურგიულ ჩარევასთან და მეზობელი ორგანოების იატროგენული დაზიანების მაღალ რისკთან. საკეისრო კვეთის მსვლელობისას , ნაყოფის ამოყვანის შემდეგ, ჰისტერექტომიის წინ ორმხრივი შიდა თეძოს არტერიების ლიგირება შეიძლება ხელს უწყობდეს ოპერაციის უსაფრთხოების გაუმჯობესებას.

მიზანი: შეფასდეს ჰისტერექტომიამდე ორმხრივი შიდა თეძოს არტერიების ლიგირების გავლენა სისხლის დანაკარგსა და იატროგენული დაზიანებების სიხშირეზე.

მასალა და მეთოდები: რეტროსპექტულად შეფასდა 2020–2026 წლებში ჩატარებული 28 ოპერაცია პლაცენტა ინკრეტისა და პერკრეტის გამო. პაციენტები დაიყვნენ ორ თანაბარ ჯგუფად. პირველ ჯგუფში (n=14) ჰისტერექტომიამდე შესრულდა ორმხრივი შიდა თეძოს არტერიების ლიგირება, ხოლო მეორე ჯგუფში (n=14) ოპერაცია ჩატარდა ლიგირების გარეშე.

შედეგები: ლიგირების ჯგუფში ყველა პაციენტში სისხლის დანაკარგი შეადგენდა დაახლოებით 1200–1300 მლ-ს და არც ერთ შემთხვევაში არ დაფიქსირდა შარდის ბუშტის ან შარდსაწვეთის იატროგენული დაზიანება. ლიგირების გარეშე ჩატარებულ ოპერაციებში 14-დან 8 შემთხვევაში განვითარდა მასიური სისხლდენა, რომელსაც თან ახლდა შარდის ბუშტისა და/ან შარდსაწვეთის იატროგენული დაზიანება.

დასკვნა: წარმოდგენილი გამოცდილება მიუთითებს, რომ ჰისტერექტომიამდე ორმხრივი შიდა თეძოს არტერიების ლიგირება შესაძლოა ასოცირებული იყოს სისხლის დანაკარგისა და იატროგენული დაზიანებების შემცირებასთან პლაცენტა ინკრეტისა და პერკრეტის ქირურგიული მკურნალობის დროს.

შესავალი

პლაცენტა აკრეტას სპექტრის დაავადებები თანამედროვე მეანობის ერთ-ერთ ყველაზე რთულ პრობლემას წარმოადგენს. საკეისრო კვეთების რაოდენობის ზრდასთან ერთად მნიშვნელოვნად გაიზარდა პლაცენტის პათოლოგიური ინვაზიის სიხშირეც.

პლაცენტა პერკრეტისა და ინკრეტის დროს ხშირია მასიური სისხლდენა, რაც ხშირად საჭიროებს გადაუდებელ ჰისტერექტომიას. ასეთ ოპერაციებს თან ახლავს შარდის ბუშტისა და შარდსაწვეთების დაზიანების მაღალი რისკი, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც ოპერაციული ველი ინტენსიურად სისხლმდენია.

ბოლო წლებში სულ უფრო მეტი ყურადღება ეთმობა ქირურგიულ ტექნიკებს, რომლებიც ამცირებენ მენჯის ორგანოების სისხლმომარაგებას ოპერაციის დაწყებამდე. ერთ-ერთი ასეთი მეთოდია ორმხრივი შიდა თეძოს არტერიების ლიგირება.

კვლევის მიზანი

შეფასდეს ჰისტერექტომიამდე ორმხრივი შიდა თეძოს არტერიების ლიგირების გავლენა:

• ინტრაოპერაციულ სისხლის დანაკარგზე;

• შარდის ბუშტისა და შარდსაწვეთის იატროგენული დაზიანებების სიხშირეზე.

მასალა და მეთოდები

ჩატარდა რეტროსპექტული კვლევა აკადემიკოს ო. ღუდუშაურის ეროვნული სამედიცინო ცენტრის პერინატალურ ცენტრში.

შესწავლილი იქნა 2020–2026 წლებში პლაცენტა ინკრეტისა და პერკრეტის გამო ჩატარებული 28 საკეისრო ჰისტერექტომია.

პაციენტები დაიყვნენ ორ თანაბარ ჯგუფად:

I ჯგუფი (n=14) – ჰისტერექტომიამდე შესრულდა ორმხრივი შიდა თეძოს არტერიების ლიგირება.

II ჯგუფი (n=14) – ჰისტერექტომია ჩატარდა აღნიშნული მანიპულაციის გარეშე.

შეფასდა:

• ინტრაოპერაციული სისხლის დანაკარგი;

• შარდის ბუშტის დაზიანება;

• შარდსაწვეთის დაზიანება;

• ოპერაციის მიმდინარეობის თავისებურებები.

შედეგები

პირველ ჯგუფში (14/14) ყველა პაციენტში სისხლის დანაკარგი შეადგენდა დაახლოებით 1200–1300 მლ-ს.

ამავე ჯგუფში არც ერთ შემთხვევაში არ დაფიქსირებულა შარდის ბუშტის ან შარდსაწვეთის იატროგენული დაზიანება.

მეორე ჯგუფში, სადაც შიდა თეძოს არტერიების ლიგირება არ შესრულდა, 14 პაციენტიდან 8-ში (57.1%) განვითარდა მასიური სისხლდენა, რომელმაც მნიშვნელოვნად გაართულა ოპერაცია.

ამავე რვა შემთხვევაში დაფიქსირდა მეზობელი ორგანოების იატროგენული დაზიანებები, მათ შორის:

• შარდის ბუშტის დაზიანება;

• შარდსაწვეთის დაზიანება.

ლიგირების ჯგუფში ოპერაციული ველი მნიშვნელოვნად ნაკლებად სისხლმდენი იყო, რამაც ქირურგებს საშუალება მისცა უფრო უსაფრთხოდ განეხორციელებინათ შარდის ბუშტისა და პარამეტრიუმის დისექცია.

განხილვა

პლაცენტა პერკრეტისა და ინკრეტის დროს სიკვდილიანობისა და მძიმე გართულებების ძირითადი მიზეზი მასიური სისხლდენაა.

ინტენსიური სისხლდენა მნიშვნელოვნად ართულებს ანატომიური სტრუქტურების იდენტიფიკაციას და ზრდის შარდსაწვეთისა და შარდის ბუშტის დაზიანების რისკს.

ჩვენი გამოცდილებით, ჰისტერექტომიამდე ორმხრივი შიდა თეძოს არტერიების ლიგირება იწვევდა ოპერაციული ველის უკეთეს ვიზუალიზაციას, ამცირებდა სისხლდენის ინტენსივობას და ამარტივებდა ქსოვილების დისექციას.

მიუხედავად იმისა, რომ კვლევა მოიცავს შედარებით მცირე რაოდენობის პაციენტებს და რეტროსპექტული ხასიათისაა, მიღებული შედეგები მიუთითებს მკაფიო განსხვავებაზე ორ ჯგუფს შორის.

ლიგირების ჯგუფში არც ერთი იატროგენული დაზიანება არ დაფიქსირდა, ხოლო საკონტროლო ჯგუფში მსგავსი გართულებები აღინიშნა შემთხვევათა ნახევარზე მეტში.

ეს შედეგები შეესაბამება თანამედროვე ლიტერატურაში აღწერილ მოსაზრებას, რომ მენჯის სისხლის ნაკადის შემცირება ამარტივებს PAS-ის ქირურგიულ მართვას.

დასკვნა

ჩვენი ცენტრის 2020–2026 წლებში ჩატარებული 28 ოპერაციის ანალიზმა აჩვენა, რომ პლაცენტა ინკრეტისა და პერკრეტის დროს ჰისტერექტომიამდე ორმხრივი შიდა თეძოს არტერიების ლიგირება ასოცირებული იყო ინტრაოპერაციული სისხლის დანაკარგის შემცირებასთან (დაახლოებით 1200–1300 მლ-მდე) და იატროგენული დაზიანებების არარსებობასთან ლიგირების ჯგუფში.

ლიგირების გარეშე ჩატარებულ ოპერაციებში კი უფრო ხშირად აღინიშნებოდა მასიური სისხლდენა და შარდის ბუშტისა და შარდსაწვეთის იატროგენული დაზიანებები.

მიუხედავად კვლევის შეზღუდვებისა (რეტროსპექტული დიზაინი და მცირე შერჩევა), მიღებული შედეგები მიუთითებს, რომ ჰისტერექტომიამდე ორმხრივი შიდა თეძოს არტერიების ლიგირება შეიძლება იყოს მნიშვნელოვანი ქირურგიული მეთოდი პლაცენტა ინკრეტისა და პერკრეტის დროს სისხლდენისა და იატროგენული გართულებების შემცირების მიზნით. აღნიშნული შედეგების დასადასტურებლად საჭიროა უფრო ფართომასშტაბიანი, პროსპექტული და მრავალცენტრული კვლევები.

პლაცენტა აკრეტას სპექტრის (Placenta Accreta Spectrum – PAS) მძიმე ფორმები, განსაკუთრებით პლაცენტა ინკრეტა და პერკრეტა, თანამედროვე მეანობაში კვლავ რჩება დედათა მძიმე ავადობისა და ოპერაციული გართულებების ერთ-ერთ მთავარ მიზეზად. ასეთ შემთხვევებში საკეისრო კვეთა ხშირად სრულდება ჰისტერექტომიით, რაც დაკავშირებულია მასიურ სისხლდენასთან, მრავალჯერად ჰემოტრანსფუზიასთან, მეზობელი ორგანოების დაზიანებასთან და ხანგრძლივ ოპერაციულ დროთან.

პლაცენტა პერკრეტის დროს ანატომიური შრეების დარღვევა, განვითარებული კოლატერალური სისხლძარღვოვანი ქსელი და პარამეტრიუმის ძლიერი ვასკულარიზაცია მნიშვნელოვნად ართულებს ოპერაციულ ჩარევას. ძლიერი სისხლდენა ამცირებს ქირურგიული ველის ვიზუალიზაციას, რაც ზრდის შარდის ბუშტისა და შარდსაწვეთის იატროგენული დაზიანების ალბათობას.

სწორედ ამ მიზეზით ბოლო წლებში განსაკუთრებული ყურადღება ეთმობა ოპერაციის დაწყებამდე მენჯის ორგანოების სისხლის ნაკადის შემცირების მეთოდებს. ერთ-ერთი მათგანია ორმხრივი შიდა თეძოს არტერიების ლიგირება, რომლის მიზანია პულსური არტერიული ნაკადის შემცირება, მენჯის ჰემოდინამიკის კონტროლი და ოპერაციის უსაფრთხოების გაუმჯობესება.

ჩვენი კვლევის შედეგებმა აჩვენა, რომ იმ პაციენტებში, რომლებშიც ჰისტერექტომიამდე შესრულდა ორმხრივი შიდა თეძოს არტერიების ლიგირება, სისხლის დანაკარგი ყველა შემთხვევაში შემოიფარგლა დაახლოებით 1200–1300 მლ-ით, ხოლო არც ერთ შემთხვევაში არ დაფიქსირდა შარდის ბუშტის ან შარდსაწვეთის იატროგენული დაზიანება.

ამის საპირისპიროდ, იმ ჯგუფში, სადაც ლიგირება არ შესრულდა, პაციენტების 57.1%-ში (8/14) განვითარდა მასიური სისხლდენა, რასაც თან ახლდა მეზობელი ორგანოების იატროგენული დაზიანებები. აღნიშნული განსხვავება მიუთითებს, რომ ოპერაციის დაწყებამდე სისხლის ნაკადის შემცირება აუმჯობესებს ქირურგიული ველის ვიზუალიზაციას და აადვილებს პარამეტრიუმისა და ვეზიკოუტერინული სივრცის უსაფრთხო დისექციას.

მსოფლიო ლიტერატურაში შიდა თეძოს არტერიების ლიგირების ეფექტურობის შესახებ მონაცემები ერთგვაროვანი არ არის. ზოგიერთი ავტორი მნიშვნელოვან სარგებელს აღწერს სისხლის დანაკარგის შემცირების თვალსაზრისით, მაშინ როდესაც სხვები აღნიშნავენ, რომ შედეგი მნიშვნელოვნად არის დამოკიდებული ქირურგის გამოცდილებაზე, პაციენტის ანატომიურ თავისებურებებსა და PAS-ის გავრცელების ხარისხზე. მიუხედავად ამისა, თითქმის ყველა ავტორი თანხმდება, რომ ასეთი ოპერაციები უნდა ტარდებოდეს მაღალკვალიფიციურ, მულტიდისციპლინურ ცენტრებში.

ჩვენი გამოცდილებით, ლიგირების მთავარი უპირატესობა მხოლოდ სისხლის დანაკარგის შემცირება არ არის. არანაკლებ მნიშვნელოვანი აღმოჩნდა ოპერაციული ველის უკეთესი ხილვადობა, რამაც შესაძლებელი გახადა ქსოვილების უფრო ზუსტი დისექცია და, სავარაუდოდ, განაპირობა იატროგენული დაზიანებების არარსებობა ლიგირების ჯგუფში.

კვლევის შეზღუდვები

წარმოდგენილ კვლევას რამდენიმე შეზღუდვა გააჩნია.

პირველ რიგში, კვლევა რეტროსპექტული ხასიათისაა და მოიცავს ერთი ცენტრის გამოცდილებას.

მეორე, პაციენტთა რაოდენობა შედარებით მცირეა (28 შემთხვევა), რაც ზღუდავს შედეგების ფართო პოპულაციაზე განზოგადების შესაძლებლობას.

ამასთან, კვლევაში არ შეფასებულა ისეთი დამატებითი პარამეტრები, როგორიცაა ოპერაციის ხანგრძლივობა, ტრანსფუზიის მოცულობა, რეანიმაციაში ყოფნის დრო და ჰოსპიტალიზაციის ხანგრძლივობა, რაც მომავალ კვლევებში აუცილებლად უნდა იყოს გათვალისწინებული.

კვლევის ძლიერი მხარეები

მიუხედავად აღნიშნული შეზღუდვებისა, კვლევას აქვს მნიშვნელოვანი ძლიერი მხარეები.

შესწავლილი იქნა პლაცენტა ინკრეტისა და პერკრეტის იშვიათი შემთხვევები, რომლებიც შესრულდა ერთ ცენტრში, ერთგვაროვანი ქირურგიული მიდგომით.

ორივე ჯგუფი თანაბარი რაოდენობის პაციენტებისგან (14 და 14) შედგებოდა, რამაც შესაძლებელი გახადა კლინიკური შედეგების პირდაპირი შედარება.

განსაკუთრებით აღსანიშნავია, რომ ლიგირების ჯგუფში არც ერთი იატროგენული დაზიანება არ დაფიქსირდა, რაც ამ მეთოდის პოტენციურ პრაქტიკულ მნიშვნელობას უსვამს ხაზს.

პრაქტიკული მნიშვნელობა

ჩვენი გამოცდილება აჩვენებს, რომ ჰისტერექტომიამდე ორმხრივი შიდა თეძოს არტერიების ლიგირება შეიძლება გახდეს მნიშვნელოვანი კომპონენტი პლაცენტა ინკრეტისა და პერკრეტის ქირურგიული მართვისას.

ეს მეთოდი შესაძლოა:

• შეამციროს ინტრაოპერაციული სისხლის დანაკარგი;

• გააუმჯობესოს ოპერაციული ველის ვიზუალიზაცია;

• გააადვილოს პარამეტრიუმის დისექცია;

• შეამციროს შარდის ბუშტისა და შარდსაწვეთის დაზიანების რისკი;

• გაზარდოს ოპერაციის უსაფრთხოება გამოცდილ ქირურგიულ გუნდში.

დასკვნა

აკადემიკოს ო. ღუდუშაურის ეროვნული სამედიცინო ცენტრის 2020–2026 წლების გამოცდილების ანალიზმა აჩვენა, რომ პლაცენტა ინკრეტისა და პერკრეტის დროს ჰისტერექტომიამდე ორმხრივი შიდა თეძოს არტერიების ლიგირება ასოცირდებოდა ინტრაოპერაციული სისხლის დანაკარგის შემცირებასთან და იატროგენული დაზიანებების არარსებობასთან ლიგირების ჯგუფში.

ლიგირების გარეშე ჩატარებულ ოპერაციებში მნიშვნელოვნად უფრო ხშირად აღინიშნებოდა მასიური სისხლდენა და შარდის ბუშტისა და შარდსაწვეთის იატროგენული დაზიანებები.

მიღებული შედეგები მიუთითებს, რომ ჰისტერექტომიამდე ორმხრივი შიდა თეძოს არტერიების ლიგირება შეიძლება იყოს ეფექტური ქირურგიული ტექნიკა პლაცენტა აკრეტას სპექტრის მძიმე ფორმების მართვისას, განსაკუთრებით იმ ცენტრებში, სადაც არსებობს ასეთი ოპერაციების ჩატარების შესაბამისი გამოცდილება და მულტიდისციპლინური გუნდი.

თუმცა, აღნიშნული დასკვნების საბოლოო დადასტურებისთვის საჭიროა უფრო ფართომასშტაბიანი, პროსპექტული, მრავალცენტრული კვლევები სტანდარტიზებული შეფასების კრიტერიუმებით.

ცხრილი 1. ჰისტერექტომიამდე შიდა თეძოს არტერიების ლიგირების გავლენა პლაცენტა ინკრეტისა და პერკრეტის დროს

მაჩვენებელი	I ჯგუფი ლიგირება (n=14)	II ჯგუფი ლიგირების გარეშე (n=14)
პაციენტების რაოდენობა	14	14
ჰისტერექტომიამდე ორმხრივი შიდა თეძოს არტერიების ლიგირება	14 (100%)	0 (0%)
საშუალო ინტრაოპერაციული სისხლის დანაკარგი	1200–1300 მლ	მასიური სისხლდენა 8/14 (57.1%)
შარდის ბუშტის იატროგენული დაზიანება	0 (0%)	დაფიქსირდა*
შარდსაწვეთის იატროგენული დაზიანება	0 (0%)	დაფიქსირდა*
ნებისმიერი იატროგენული დაზიანება	0 (0%)	8 (57.1%)

 

საბოლოო დასკვნა

წარმოდგენილი კვლევის შედეგები აჩვენებს, რომ პლაცენტა ინკრეტისა და პერკრეტის დროს ჰისტერექტომიამდე ორმხრივი შიდა თეძოს არტერიების ლიგირება ჩვენს ცენტრში ასოცირებული იყო ინტრაოპერაციული სისხლის დანაკარგის შემცირებასთან და იატროგენული დაზიანებების სიხშირის შემცირებასთან.

ლიგირების ჯგუფში ყველა პაციენტში (14/14) სისხლის დანაკარგი შეადგენდა დაახლოებით 1200–1300 მლ-ს, ხოლო არც ერთ შემთხვევაში არ დაფიქსირდა შარდის ბუშტის ან შარდსაწვეთის იატროგენული დაზიანება. ამის საპირისპიროდ, ლიგირების გარეშე ჩატარებულ ოპერაციებში 14-დან 8 შემთხვევაში (57.1%) აღინიშნა მასიური სისხლდენა და მეზობელი ორგანოების იატროგენული დაზიანება.

მიღებული მონაცემები მიუთითებს, რომ გამოცდილ ქირურგიულ გუნდში, სწორად შერჩეულ პაციენტებში, ჰისტერექტომიამდე ორმხრივი შიდა თეძოს არტერიების ლიგირება შეიძლება იყოს მნიშვნელოვანი ოპერაციული ტექნიკა, რომელიც აუმჯობესებს ოპერაციული ველის ვიზუალიზაციას, ამცირებს სისხლდენას და ხელს უწყობს შარდსასქესო ორგანოების იატროგენული დაზიანებების პრევენციას.

მიუხედავად ამისა, კვლევის რეტროსპექტული დიზაინისა და მცირე შერჩევის გათვალისწინებით, შედეგები საჭიროებს დადასტურებას უფრო ფართომასშტაბიან, პროსპექტულ და მრავალცენტრულ კვლევებში.