რამდენჯერ არის დასაშვები ექოსკოპიური კვლევა ფიზიოლოგიურად მიმდინარე ორსულობაში?

რეკლამა

თანამედროვე მეანობა-გინეკოლოგიაში ულტრაბგერითი (ექოსკოპიური) კვლევა წარმოადგენს ორსულობის მართვისა და მონიტორინგის ფუნდამენტურ, განუყოფელ ნაწილს. მიუხედავად მისი ფართო ხელმისაწვდომობისა და მაღალი სადიაგნოსტიკო ღირებულებისა, ორსულ პაციენტებში, ისევე როგორც სამედიცინო საზოგადოების გარკვეულ წრეებში, მუდმივად არსებობს დისკუსია ულტრაბგერითი კვლევების ოპტიმალური რაოდენობისა და პოტენციური რისკების შესახებ. კითხვა — „რამდენჯერ შეიძლება ჩავიტაროთ ექოსკოპია, თუ ორსულობა სრულიად ნორმალურად, ფიზიოლოგიურად მიმდინარეობს?“ — მოითხოვს არა ზედაპირულ, არამედ სიღრმისეულ, მტკიცებულებებზე დაფუძნებულ პასუხს, რომელიც ითვალისწინებს როგორც დედათა და ნაყოფის მედიცინის საერთაშორისო სტანდარტებს, ისე ულტრაბგერის ფიზიკურ მახასიათებლებსა და ლოკალურ, ეროვნულ ჯანდაცვის პოლიტიკას.

წინამდებარე ვრცელი და ამომწურავი კვლევითი ანგარიში მიზნად ისახავს, მკითხველს მიაწოდოს მაღალპროფესიული, ექსპერტული დონის ანალიზი იმის შესახებ, თუ რას გულისხმობს ფიზიოლოგიური ორსულობა, რა როლი აკისრია ულტრაბგერით დიაგნოსტიკას მის მართვაში და სად გადის ზღვარი აუცილებელ სამედიცინო სკრინინგსა და დაუსაბუთებელ ჰიპერ-მედიკალიზაციას შორის. ანგარიშში დეტალურად არის განხილული გინეკოლოგიისა და მეანობის საერთაშორისო ფედერაციის (FIGO), მეან-გინეკოლოგთა სამეფო კოლეჯის (RCOG), ევროპის მეან-გინეკოლოგთა საბჭოსა და კოლეჯის (EBCOG) და მეან-გინეკოლოგიაში ულტრაბგერის საერთაშორისო საზოგადოების (ISUOG) უახლესი გაიდლაინები, რომლებიც შეპირისპირებულია საქართველოს ანტენატალური მეთვალყურეობის ეროვნულ პროტოკოლთან და სახელმწიფო პროგრამებთან. ამასთანავე, განსაკუთრებული ყურადღება ეთმობა ულტრაბგერის უსაფრთხოების ფიზიკურ ასპექტებს — თერმულ და მექანიკურ ინდექსებს, კავიტაციის ფენომენს და ALARA (As Low As Reasonably Achievable) პრინციპის კლინიკურ იმპლემენტაციას, რათა საბოლოოდ გაქარწყლდეს არსებული მითები ექოსკოპიური კვლევის სავარაუდო მავნებლობის შესახებ.

სანამ ულტრაბგერითი კვლევების რაოდენობაზე ვისაუბრებდეთ, აუცილებელია განისაზღვროს თავად ორსულობის არსი. საქართველოს კლინიკური მდგომარეობის მართვის სახელმწიფო სტანდარტის (პროტოკოლის) „ანტენატალური მეთვალყურეობა“ თანახმად, რომელიც თავდაპირველად შემუშავდა 2007 წელს, გადაიხედა 2012 წელს და მნიშვნელოვნად განახლდა 2017 და 2022 წლებში ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის (WHO) უახლეს მტკიცებულებებზე დაყრდნობით, ორსულობა წარმოადგენს ნორმალურ ფიზიოლოგიურ პროცესს. ამ ფილოსოფიური და კლინიკური ქვაკუთხედის მიხედვით, ჯანდაცვის პერსონალის მიერ შეთავაზებული ნებისმიერი ჩარევა, იქნება ეს მედიკამენტური თუ დიაგნოსტიკური (მათ შორის ექოსკოპია), უნდა იყოს აბსოლუტურად უსაფრთხო, კლინიკურად ეფექტური და პაციენტისთვის მისაღები.

ფიზიოლოგიური, გაურთულებელი და ერთნაყოფიანი ორსულობის მართვის მთავარი მიზანია დედისა და ნაყოფის მდგომარეობის მონიტორინგი ისე, რომ გამოირიცხოს ზედმეტი, არასაჭირო სამედიცინო ინტერვენციები. შესაბამისად, როდესაც ვსვამთ კითხვას — „არის თუ არა ექოსკოპიური კვლევების დასაშვები რაოდენობრივი ლიმიტი?“ — თანამედროვე მედიცინა გვპასუხობს, რომ საქმე ეხება არა ფიქსირებულ რიცხვს, არამედ სამედიცინო საჭიროებასა და კლინიკურ ჩვენებას. რუტინული კვლევების ჩატარება მხოლოდ მშობლის ფსიქოლოგიური სიმშვიდისთვის (ე.წ. Reassurance scan) ან კომერციული მიზნებისთვის, არ წარმოადგენს გამართლებულ სამედიცინო პრაქტიკას და ეწინააღმდეგება გაიდლაინების სულისკვეთებას.

პაციენტთა ერთ-ერთი მთავარი წუხილი უკავშირდება ულტრაბგერითი კვლევის უსაფრთხოებას ნაყოფისთვის. ამ საკითხის სრულყოფილად გასაანალიზებლად, აუცილებელია გავიგოთ, თუ როგორ მუშაობს ექოსკოპიის აპარატი. ულტრაბგერითი სკანირება იყენებს მაღალი სიხშირის მექანიკურ, ბგერით ტალღებს, რომლებიც მიიმართება გამოსაკვლევი არისკენ და ქსოვილებიდან არეკლილი სიგნალების მეშვეობით აყალიბებს გამოსახულებას. განსხვავებით რენტგენოლოგიური კვლევისა თუ კომპიუტერული ტომოგრაფიისგან, ულტრაბგერა არ შეიცავს იონიზირებელ რადიაციას, შესაბამისად, მას არ გააჩნია დნმ-ის მუტაციური ან პირდაპირი ტერატოგენული ეფექტი.

მიუხედავად ამისა, ულტრაბგერითი ტალღების ქსოვილებში გავლისას წარმოიქმნება გარკვეული ბიოლოგიური და ფიზიკური ეფექტები, რომლებიც ძირითადად ორ კატეგორიად იყოფა: თერმული (სითბური) და მექანიკური (არათერმული) მოვლენები. თანამედროვე ექოსკოპიურ აპარატებს გააჩნიათ უფრო მაღალი აკუსტიკური სიმძლავრე უკეთესი გამოსახულების მისაღებად, რაც ზრდის ოპერატორის პასუხისმგებლობას, მკაცრად გააკონტროლოს ეს მაჩვენებლები.

თერმული ინდექსი (TI) წარმოადგენს მაჩვენებელს, რომელიც ასახავს ქსოვილში ტემპერატურის 1°C-ით მომატების სავარაუდო რისკს. იგი გამოითვლება როგორც გამოსხივებული აკუსტიკური სიმძლავრის ფარდობა იმ სიმძლავრესთან, რომელიც აუცილებელია ქსოვილის ტემპერატურის 1 გრადუსით გასაზრდელად. ბგერითი ენერგიის სითბოდ გარდაქმნა განსაკუთრებით ინტენსიურად ხდება მკვრივ ქსოვილებში, უპირველეს ყოვლისა — ძვალში.

ნაყოფის განვითარების პროცესში, განსაკუთრებით პირველ ტრიმესტრში (ემბრიონულ პერიოდში), უჯრედების დაყოფა და ორგანოგენეზი უკიდურესად მგრძნობიარეა ჰიპერთერმიის მიმართ. სითბოს მაბლოკირებელი ძირითადი სტრუქტურა ნაყოფში არის განვითარებადი ხერხემალი და თავის ქალა, რომლებიც ახლოს მდებარეობენ მგრძნობიარე ნევროლოგიურ და ვასკულარულ სტრუქტურებთან. ISUOG-ის (მეან-გინეკოლოგიაში ულტრაბგერის საერთაშორისო საზოგადოება) უსაფრთხოების სტატუსის მიხედვით, ემბრიონულ პერიოდში (კონცეფციიდან 9 კვირამდე, ანუ ბოლო მენსტრუაციიდან 10 კვირასა და 6 დღემდე), როდესაც ნაყოფის პლაცენტური სისხლის მიმოქცევა ჯერ კიდევ არ არის სრულად ჩამოყალიბებული (რაც სითბოს განაწილებას უწყობს ხელს), თერმული ზემოქმედების რისკი უფრო მაღალია. ამიტომ, დიაგნოსტიკური ულტრაბგერის გამოყენებისას აუცილებელია, რომ თერმული ინდექსი შენარჩუნდეს 1.0-ზე დაბალ ნიშნულზე.

მექანიკური ეფექტები, ანუ არათერმული ბიოლოგიური ზემოქმედება, გულისხმობს აკუსტიკური წნევის ცვლილებებს და მის მიერ გამოწვეულ კავიტაციას. კავიტაცია არის ქსოვილოვან სითხეში არსებული მიკროსკოპული გაზის ბუშტუკების წარმოქმნა, გაფართოება და სწრაფი კოლაფსი, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს მძლავრი წნევის ტალღა მიმდებარე უჯრედებზე. მექანიკური ინდექსი (MI) განიმარტება როგორც პიკური უარყოფითი წნევის მაქსიმალური მნიშვნელობის ფარდობა აკუსტიკური ცენტრალური სიხშირის კვადრატულ ფესვთან.

ულტრაბგერას ასევე შეუძლია გამოიწვიოს მექანიკური ძვრები ქსოვილებში და ე.წ. „აკუსტიკური დინება“ (acoustic streaming), როდესაც ბგერის ტალღა აიძულებს ამნიონურ სითხეს იმოძრაოს სხივის მიმართულებით, რაც გარკვეულ მექანიკურ სტრესს (shear stress) ქმნის მიმდებარე უჯრედებზე. თუმცა ეს ძალა მეტად მცირეა, მექანიკური ინდექსის კონტროლი კრიტიკულია. როგორც კვლევები აჩვენებს, მექანიკური ინდექსის 0.3-ზე ზემოთ მომატებამ თეორიულად შეიძლება გამოიწვიოს კაპილარული სისხლდენა ფილტვის ქსოვილში, ხოლო 0.7-ზე მეტი მაჩვენებელი ასოცირდება ჭეშმარიტი კავიტაციის და ქსოვილოვანი დაზიანების რისკთან. ამერიკის სურსათისა და წამლის ადმინისტრაციის (FDA) რეგულაციებით, სადიაგნოსტიკო სამედიცინო ექოსკოპიის აპარატების მექანიკური ინდექსი არ უნდა აღემატებოდეს 1.9-ს, თუმცა მეანობაში რეკომენდებულია გაცილებით დაბალი მაჩვენებლების შენარჩუნება.

უსაფრთხოების რისკების მინიმიზაციის მიზნით, ყველა წამყვანი საერთაშორისო ორგანიზაცია (ISUOG, AIUM, BMUS, RCOG) ხელმძღვანელობს ფუნდამენტური პრინციპით — ALARA (As Low As Reasonably Achievable), რაც ნიშნავს, რომ კვლევა უნდა ჩატარდეს ისეთი მინიმალური სიმძლავრითა და ხანგრძლივობით, რაც გონივრულად საკმარისია სადიაგნოსტიკო ინფორმაციის მისაღებად.

AIUM (ულტრაბგერის ამერიკული ინსტიტუტი მედიცინაში) და BMUS (ბრიტანეთის სამედიცინო ულტრაბგერის საზოგადოება) ოპერატორებს მოუწოდებენ:

• მუდმივად აკონტროლონ ეკრანზე ასახული TI და MI მნიშვნელობები.

• შეამცირონ აკუსტიკური სიმძლავრე იმ უმცირეს ნიშნულამდე, რომელიც უზრუნველყოფს ადეკვატურ გამოსახულებას.

• შეზღუდონ კვლევის საერთო დრო და აამოძრაონ ტრანსდუსერი ისე, რომ ერთ კონკრეტულ სტრუქტურაზე დიდი ხნით არ დაყოვნდეს სხივი.

განსაკუთრებული სიფრთხილე მოითხოვება დოპლერული ულტრაბგერის გამოყენებისას (ფერადი, სპექტრული თუ ენერგეტიკული დოპლერი), რადგან ეს რეჟიმები იყენებენ ბევრად მაღალ აკუსტიკურ ენერგიას სისხლის ნაკადის სიჩქარის გასაზომად, რაც სწრაფად ზრდის თერმულ ინდექსს. ISUOG-ის უსაფრთხოების განცხადების თანახმად, ემბრიონულ პერიოდში (10+6 კვირამდე) დოპლერის რუტინული გამოყენება დაუშვებელია. მისი გამოყენება დასაშვები ხდება მე-11 კვირიდან (როდესაც თხემ-კუდუსუნის სიგრძე - CRL აღწევს 45 მმ-ს), მხოლოდ კონკრეტული კლინიკური ჩვენებების დროს, როგორიცაა ტრიზომიის სკრინინგი ან გულის მანკების ძიება. ასეთ შემთხვევებშიც კი, დოპლერის ექსპოზიციის დრო უნდა იყოს მინიმალური, იდეალურად 5-10 წუთზე ნაკლები, ხოლო თერმული ინდექსი მკაცრად 1.0-ზე დაბალი. საშვილოსნოს არტერიების დოპლერომეტრია პირველ ტრიმესტრში უსაფრთხოა იმ პირობით, თუ ნაყოფი არ ხვდება ულტრაბგერითი სხივის პირდაპირ ტრაექტორიაზე.

შეჯამების სახით შეიძლება ითქვას, რომ დასაშვები დოზებითა და ALARA პრინციპის დაცვით ჩატარებული ექოსკოპიური კვლევა, მაღალკვალიფიციური პერსონალის მიერ, აბსოლუტურად უსაფრთხოა და არ ასოცირდება დედისა თუ ნაყოფის ჯანმრთელობის დაზიანებასთან.

მსოფლიოს წამყვანი პროფესიული ორგანიზაციები, როგორებიცაა FIGO (გინეკოლოგიისა და მეანობის საერთაშორისო ფედერაცია) და ISUOG, შეთანხმებულნი არიან, რომ ფიზიოლოგიური, დაბალი რისკის ორსულობის პირობებში არსებობს ორი უმთავრესი, სავალდებულო ულტრაბგერითი სკრინინგი, რომელთა ჩატარება ოპტიმალურად აუმჯობესებს პერინატალურ გამოსავალს და წარმოადგენს ანტენატალური მეთვალყურეობის ფუნდამენტს.

პირველი რუტინული კვლევა, რომელიც კრიტიკულად მნიშვნელოვანია ორსულობის შემდგომი მართვისთვის, ტარდება 11 კვირიდან 13 კვირასა და 6 დღემდე შუალედში. ამ დროს ნაყოფის თხემ-კუდუსუნის სიგრძე (Crown-Rump Length - CRL) მერყეობს 45-დან 84 მილიმეტრამდე.

ამ პერიოდში ჩატარებულ კვლევას აქვს რამდენიმე ფუნდამენტური მიზანი:

1. გესტაციური ასაკის ზუსტი დადგენა: CRL-ის გაზომვა წარმოადგენს ორსულობის ვადის დადგენის ყველაზე ზუსტ სონოგრაფიულ მეთოდს. ზუსტი დათარიღება სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვანია, რადგან შემდგომ ეტაპებზე ნაყოფის ზრდის შეფერხების (SGA/FGR) ან ვადაგადაცილებული ორსულობის (post-term pregnancy) სადიაგნოსტიკოდ სწორედ ამ საწყის მონაცემს ვეყრდნობით. გამონაკლისს წარმოადგენს in-vitro განაყოფიერებით (IVF) მიღებული ორსულობები, სადაც ვადა ემბრიონის ტრანსფერის თარიღით ისაზღვრება.

2. ნაყოფების რაოდენობისა და ქორიონულობის შეფასება: მრავალნაყოფიანი ორსულობის გამოვლენა და, რაც მთავარია, მათი ქორიონულობის (საერთო აქვთ თუ არა პლაცენტა) და ამნიონულობის განსაზღვრა ყველაზე სარწმუნოდ სწორედ პირველ ტრიმესტრშია შესაძლებელი. მონოქორიონული ტყუპები მაღალი რისკის ჯგუფს განეკუთვნებიან (ფეტო-ფეტალური ტრანსფუზიის, სელექციური ზრდის შეფერხების რისკების გამო) და შესაბამისად, ისინი ამოვარდებიან ფიზიოლოგიური ორსულობის კატეგორიიდან, საჭიროებენ რა ინტენსიურ სერიულ ექოსკოპიურ მონიტორინგს.

3. ქრომოსომული ანომალიების და პრეეკლამფსიის სკრინინგი: ამ ვადაზე ფასდება ნაყოფის საყელოს სივრცის სისქე (Nuchal Translucency) და სხვა ულტრაბგერითი მარკერები ქრომოსომული ანომალიების რისკის დასადგენად. გარდა ამისა, თანამედროვე გაიდლაინებით, ამავე პერიოდში ტარდება პრეეკლამფსიის რისკის სკრინინგი, რომელიც მოიცავს დედის სისხლში PAPP-A და PlGF ბიომარკერების განსაზღვრასა და საშვილოსნოს არტერიების პულსაციის ინდექსის (UtA PI) დოპლერომეტრიულ გაზომვას. საშვილოსნოს არტერიების გამოსახვა ხდება ტრანსაბდომინალურად, საშვილოსნოს ყელის შიგნითა პირის დონეზე, ფერადი დოპლერის გამოყენებით.

4. ადრეული ანატომიური სტრუქტურების შეფასება: აღირიცხება გულისცემის სიხშირე, რომელიც ამ ვადაზე საშუალოდ 156-171 დარტყმაა წუთში, და ხდება უხეში ანატომიური მანკების ადრეული იდენტიფიცირება.

მეორე სავალდებულო კვლევა არის ე.წ. „ანატომიური სკანირება“, რომელიც ტარდება 18-დან 24 კვირამდე, თუმცა პრაქტიკაში ყველაზე ხშირად 18-22 კვირის შუალედში ინიშნება. ეს კვლევა წარმოადგენს ანტენატალური მეთვალყურეობის უმნიშვნელოვანეს ეტაპს და მისი ძირითადი დანიშნულებაა ნაყოფის სტრუქტურული მთლიანობისა და განვითარების დეტალური შეფასება.

ISUOG-ის პრაქტიკული გაიდლაინების თანახმად, რუტინული ანატომიური სკანირება მოიცავს ფართო სპექტრის პარამეტრებს:

• ნაყოფის ბიომეტრია: იზომება ბიპარიეტალური დიამეტრი (BPD), თავის გარშემოწერილობა (HC), მუცლის გარშემოწერილობა (AC) და ბარძაყის ძვლის სიგრძე (FL). ამ გაზომვებისას მოითხოვება მაღალი სიზუსტე; მაგალითად, მუცლის გარშემოწერილობის გასაზომად ირჩევა მაქსიმალურად წრიული განივი კვეთა, სადაც ხერხემალი სასურველია ფიქსირდებოდეს 3 ან 9 საათის პოზიციაზე.

• ცენტრალური ნერვული სისტემა და თავის ქალა: ფასდება ქალას ფორმა, მთლიანობა და ძვლის სიმკვრივე. ტარდება თავის ტვინის ტრანსვენტრიკულური, ტრანსთალამური და ტრანსცერებრალური კვეთები ნორმალური განვითარების დასადასტურებლად.

• გულ-სისხლძარღვთა სისტემა: გულის საბაზისო შეფასება მოიცავს მის მდებარეობას (მარცხნივ, კუჭის მხარეს), ზომას (არ უნდა აღემატებოდეს გულმკერდის ფართობის ერთ მესამედს), ღერძს (გადახრილი დაახლოებით 45 ± 20 გრადუსით) და ოთხკამერიანი ხედის, აგრეთვე გამომავალი ტრაქტებისა და სამსისხლძარღვოვანი ხედის ვიზუალიზაციას.

• სახე და სხეულის სხვა ნაწილები: ფასდება ზედა ტუჩის მთლიანობა, ორბიტების სიმეტრია, პროფილის ხაზი, კისრის სტრუქტურები (კისტოზური ჰიგრომის გამოსარიცხად), თირკმელები, შარდის ბუშტი, მუცლის წინა კედელი და ჭიპლარის მიმაგრების ადგილი. მოწმდება ოთხივე კიდურის არსებობა და სიმეტრიულობა.

• პლაცენტა და ამნიონური სითხე: განისაზღვრება პლაცენტის ლოკალიზაცია და სტრუქტურა, აგრეთვე ფასდება ამნიონური სითხის რაოდენობა. ამავე ეტაპზე ზოგიერთ კლინიკურ სიტუაციაში ხდება საშვილოსნოს ყელის სიგრძის (Cervical Length) გაზომვა ტრანსვაგინალურად, ნაადრევი მშობიარობის რისკის შესაფასებლად.

ფიზიოლოგიური, დაბალი რისკის ორსულობისთვის, საერთაშორისო პროფესიული საზოგადოებების უდიდესი ნაწილი (მათ შორის RCOG, NICE, FIGO) მიიჩნევს, რომ ეს ორი კვლევა სრულიად საკმარისია ნორმალური მიმდინარეობის დასადასტურებლად.

თუ პირველი და მეორე ტრიმესტრის სკრინინგების აუცილებლობაზე მსოფლიო მედიცინაში აბსოლუტური კონსენსუსი არსებობს, მესამე ტრიმესტრში (28-ე კვირის შემდგომ) დაბალი რისკის პოპულაციაში ექოსკოპიის რუტინულად, ანუ ყველა ორსულისთვის ჩატარების საკითხი კვლავ რჩება ცხარე სამეცნიერო და კლინიკური დებატების საგნად.

დიდი ბრიტანეთის მეან-გინეკოლოგთა სამეფო კოლეჯი (RCOG) და ჯანმრთელობისა და მზრუნველობის ეროვნული ინსტიტუტი (NICE) იკავებენ მკაფიო პოზიციას: დაბალი რისკის გაურთულებელ ორსულობებში მესამე ტრიმესტრის რუტინული ექოსკოპიური სკანირება არ არის რეკომენდებული.

ეს პოზიცია ეფუძნება ფართომასშტაბიან, რანდომიზებულ კლინიკურ კვლევებსა და მეტა-ანალიზებს. მაგალითად, მაღალი სანდოობის მონაცემები (მათ შორის 13,000-ზე მეტ ქალზე ჩატარებული კვლევები) ადასტურებს, რომ მესამე ტრიმესტრის რუტინული ულტრაბგერა არ იძლევა კლინიკურად მნიშვნელოვან სხვაობას პერინატალური სიკვდილიანობის, სპონტანური ვაგინალური მშობიარობების ან გადაუდებელი საკეისრო კვეთების სიხშირის შემცირების კუთხით, იმ პაციენტებთან შედარებით, რომლებსაც უტარდებათ მხოლოდ სტანდარტული კლინიკური მოვლა. კიდევ ერთი სისტემური მიმოხილვის მიხედვით, მესამე ტრიმესტრის რუტინული კვლევა ვერ ამცირებს პერინატალური სიკვდილის მაჩვენებელს მხოლოდ საშვილოსნოს ფსკერის სიმაღლის (Symphysis Fundal Height - SFH) გაზომვის ტაქტიკასთან შედარებით.

RCOG-ის Green-top გაიდლაინის (№31) მიხედვით, ნაყოფის ზრდის შეფერხების (Small-for-Gestational-Age - SGA) სკრინინგისთვის დაბალი რისკის ჯგუფში ორსულობის 24-ე კვირიდან რეკომენდებულია საშვილოსნოს ფსკერის სიმაღლის (SFH) სერიული გაზომვა ყოველ ვიზიტზე. ექოსკოპიური კვლევა და ჭიპლარის არტერიის დოპლერომეტრია ინიშნება მხოლოდ მაშინ, როდესაც არსებობს კლინიკური რისკები ან ჩვენებები. კერძოდ:

• თუ ქალს აღენიშნება ძირითადი რისკ-ფაქტორი (Odds Ratio > 2.0, მაგ. წინა ორსულობაში FGR, დედის ქრონიკული ჰიპერტენზია, მძიმე სიმსუქნე), სერიული ექოსკოპიური კვლევა ბიომეტრიითა და ჭიპლარის არტერიის დოპლერით უნდა დაიწყოს 26-28 კვირიდან.

• თუ არსებობს სამი ან მეტი მცირე რისკ-ფაქტორი, რეკომენდებულია საშვილოსნოს არტერიის დოპლეროგრაფია 20-24 კვირაზე, და ნორმიდან გადახრის შემთხვევაში ინიშნება მესამე ტრიმესტრის სერიული მონიტორინგი.

• ნაყოფის შემცირებული მოძრაობის (RFM - Reduced Fetal Movements) საჩივრის შემთხვევაში, RCOG-ის Green-top გაიდლაინი №57 გვირჩევს, რომ თუ სიმპტომი გრძელდება ან ახლავს რისკ-ფაქტორები, უნდა ჩატარდეს ექოსკოპიური კვლევა ნაყოფის წონისა და ამნიონური სითხის მოცულობის შესაფასებლად.

მიუხედავად RCOG-ის კონსერვატიული მიდგომისა, თანამედროვე ლიტერატურაში ჩნდება საპირისპირო მტკიცებულებებიც. ISUOG-ის 2024 წლის უახლესი გაიდლაინები აღნიშნავენ, რომ მესამე ტრიმესტრში (განსაკუთრებით 36 კვირაზე) ჩატარებული ულტრაბგერითი სკრინინგი გაცილებით მაღალი სიზუსტით ავლენს ნაყოფის ზრდის შეფერხებასა (SGA/FGR) და მაკროსომიას (დიდი ზომის ნაყოფს), ვიდრე კლინიკური გაზომვები.

ფართომასშტაბიანი კვლევები, როგორებიცაა POP Study (Lancet 2015) და IRIS Study (BMJ 2019) ადასტურებენ ამ ფაქტს. POP კვლევამ აჩვენა, რომ 32-36 კვირაზე რუტინული ექოსკოპიის დამატებამ SGA-ს აღმოჩენის მაჩვენებელი მშობიარობამდე გაზარდა 20%-დან 57%-მდე. ანალოგიურად, ნიდერლანდებში ჩატარებულმა IRIS კვლევამ (13,046 დაბალი რისკის ორსულზე) დაადასტურა, რომ 28-30 და 34-36 კვირაზე რუტინული სკანირებისას დეტექციის მაჩვენებელი გაიზარდა 19%-დან 32%-მდე.

თუმცა, მთავარი პრობლემა იმაში მდგომარეობს, რომ პათოლოგიის უკეთესი აღმოჩენა არ ითარგმნა პერინატალური გამოსავლის სტატისტიკურად სარწმუნო გაუმჯობესებაში. IRIS კვლევაში მძიმე პერინატალური გართულებების სიხშირე ფაქტობრივად იდენტური დარჩა (1.7% რუტინული ექოსკოპიის ჯგუფში კლინიკური მოვლის 1.8%-ის საპირისპიროდ). მეტიც, რუტინული კვლევები ზრდის ცრუ-დადებითი დიაგნოზების რიცხვს, რასაც შედეგად მოსდევს არასაჭირო სამედიცინო ინტერვენციები (მშობიარობის ინდუქცია, ვადამდელი საკეისრო კვეთა), თავისი თანამდევი იატროგენული რისკებით. ამიტომ, დაბალი რისკის პოპულაციაში მესამე ტრიმესტრის რუტინული ულტრაბგერა კვლავ რჩება ჯანდაცვის სისტემების არჩევანის საგნად და არა უნივერსალურ ვალდებულებად.

როგორია რეალური სურათი ევროპაში? ევროპის მეან-გინეკოლოგთა საბჭოსა და კოლეჯის (EBCOG) მიერ ჩატარებული ვრცელი კვლევა, რომელიც იკვლევდა ანტენატალური მოვლის სერვისების მიწოდებას სხვადასხვა ქვეყანაში, ავლენს საინტერესო ტენდენციებს.

კვლევის მიხედვით, ევროპულ ქვეყნებში ანტენატალური ულტრაბგერის სიხშირე ვარირებს, თუმცა იკვეთება მკაფიო სტანდარტები:

• სტანდარტული რაოდენობა: ქვეყნების უმრავლესობა — 61.6% (16 ქვეყანა) — სტანდარტულად სთავაზობს ორსულებს 2-დან 3-მდე რუტინულ ექოსკოპიურ კვლევას მთელი ორსულობის განმავლობაში.

• პირველი ტრიმესტრი: 24 ქვეყანა (92.3%) რუტინულად ატარებს ექოსკოპიას 14 კვირამდე. იშვიათ გამონაკლისს წარმოადგენს ნორვეგია (რომელიც კვლევას 14-18 კვირაზე ატარებს) და რუმინეთი (19-24 კვირა).

• მეორე ტრიმესტრი: ასევე 24 ქვეყანა (92.3%) ასრულებს რუტინულ შემდგომ სკანირებას 19-24 კვირის ვადაზე.

• მესამე ტრიმესტრი: ქვეყნების 69.2% (18 ქვეყანა) ირჩევს ჩაატაროს რუტინული შემდგომი ექოსკოპია მესამე ტრიმესტრშიც. საინტერესოა ავსტრიის მაგალითი, სადაც პირველი კვლევის შემდეგ განმეორებითი რუტინული სკანირება მხოლოდ მესამე ტრიმესტრში ტარდება.

• მაღალი სიხშირე: 3-დან 7 კვლევამდე ატარებს ქვეყნების 26.9%, ხოლო 7-ზე მეტ რუტინულ სკანირებას მხოლოდ 2 ქვეყანა (7.7%) სთავაზობს — პოლონეთი და საბერძნეთი.

როგორც ვხედავთ, ევროპული ოქროს შუალედი ფიზიოლოგიური ორსულობისთვის მერყეობს 2-დან 3 გეგმიურ ულტრაბგერით კვლევამდე. ეს ხაზს უსვამს იმას, რომ ბრიტანული (RCOG) 2-კვლევიანი მოდელის პარალელურად, კონტინენტური ევროპის დიდი ნაწილი პრაქტიკული მოსაზრებებით იყენებს 3-კვლევიან მოდელს. EBCOG ასევე ყურადღებას ამახვილებს ექიმების გადამზადების აუცილებლობაზე ე.წ. POCUS (Point-of-Care Ultrasound) პროგრამების ფარგლებში, რათა ექოსკოპიის ხარისხი და ინტერპრეტაცია იყოს მაქსიმალურად ზუსტი და შემცირდეს ცრუ-დადებითი დიაგნოზების რაოდენობა.

საქართველოში ორსულთა მართვა რეგულირდება საქართველოს ჯანდაცვის სამინისტროს მიერ დამტკიცებული კლინიკური გაიდლაინებით და დაფინანსებულია ანტენატალური მეთვალყურეობის სახელმწიფო პროგრამით (მაგალითად, 2024-2025 წლებისთვის მოქმედი №529 და №474 დადგენილებების შესაბამისად). ეს სახელმწიფო პროგრამა უზრუნველყოფს საქართველოს მოქალაქეებისა და მუდმივი ბინადრობის მქონე პირებისთვის ფინანსურ და გეოგრაფიულ ხელმისაწვდომობას სრულფასოვან სამედიცინო სერვისებზე, რათა შემცირდეს დედათა და ახალშობილთა სიკვდილიანობა, ნაადრევი მშობიარობების და თანდაყოლილი ანომალიების რიცხვი.

2022 წელს პროტოკოლის გადახედვის შედეგად, კოვიდ-19 პანდემიის გამოცდილებაზე დაყრდნობით, ანტენატალურ მეთვალყურეობაში ინტეგრირდა ტელემედიცინის ელემენტებიც, თუმცა ულტრაბგერითი დიაგნოსტიკა რჩება პირისპირ ვიზიტების უმნიშვნელოვანეს კომპონენტად.

ანტენატალური მეთვალყურეობის სახელმწიფო პროგრამა ითვალისწინებს 8 უფასო ვიზიტს გაურთულებელი ორსულობისას. ამ ვიზიტების ფარგლებში, ექოსკოპიური კვლევები მკაცრად არის რეგლამენტირებული. საქართველოში ფიზიოლოგიური ორსულობის დროს სტანდარტულად ფინანსდება და ტარდება 3 გეგმიური ექოსკოპია:

1. პირველი ვიზიტი (13 კვირის ორსულობის ვადამდე, იდეალურად მე-12 კვირის + 6 დღემდე): ამ ვიზიტზე, მეან-გინეკოლოგის კონსულტაციასთან და ვრცელ ლაბორატორიულ სკრინინგთან ერთად (სისხლის საერთო ანალიზი, ფერიტინი, სისხლის ჯგუფი და რეზუსი, შარდის ბაქტერიოლოგიური გამოკვლევა, B და C ჰეპატიტის, აივ ინფექცია/შიდსისა და სიფილისის ტესტირება), აუცილებლად ტარდება სამეანო ულტრაბგერითი გამოკვლევა. მისი მიზანია ორსულობის ვადის დადგენა, მრავალნაყოფიანი ორსულობის გამოვლენა და კისრის ნაოჭის (საყელოს სივრცის) სისქის განსაზღვრა გენეტიკური პათოლოგიების სკრინინგისთვის. ეს სრულად შეესაბამება FIGO/ISUOG-ის საერთაშორისო სტანდარტებს.

2. მეორე ვიზიტი (მე-18-დან 20 კვირის + 6 დღის ვადამდე): ამ ეტაპზე ტარდება მეორე უმნიშვნელოვანესი ულტრასონოგრაფიული გამოკვლევა, რომელიც მიზნად ისახავს ნაყოფის განვითარების მანკების ადრეულ ეტაპზე გამოვლენას. ეს არის საერთაშორისოდ აღიარებული „ანატომიური სკანირება“.

3. მესამე ტრიმესტრი (ტრადიციულად 30-34 კვირა): ანტენატალური პროგრამის გვიან ეტაპებზე, საქართველოში კლინიკური პრაქტიკა მოიცავს მესამე რუტინულ ექოსკოპიურ კვლევას. ეს სკანირება მიზნად ისახავს ნაყოფის ზრდის ტემპის, წონის, ამნიონური სითხის რაოდენობის შეფასებას, პლაცენტის სიმწიფისა და ლოკალიზაციის გადამოწმებას, ასევე ნაყოფის წინამდებარეობის (თავით, ჯდომითი და ა.შ.) საბოლოო დაზუსტებას მშობიარობის მართვის ტაქტიკის შესამუშავებლად.

საქართველოში 3 რუტინული ექოსკოპიის არსებობა სრულად თანხვედრაშია კონტინენტური ევროპის ქვეყნების უმრავლესობის (69.2%) პრაქტიკასთან , თუმცა განსხვავდება ბრიტანული მოდელისგან, სადაც მესამე კვლევა მხოლოდ რისკ-ფაქტორების არსებობისას ტარდება. ამ განსხვავებას განაპირობებს მართვის მოდელებს შორის სხვაობა: ბრიტანეთში ფიზიოლოგიურ ორსულებს ძირითადად ბებიაქალები (Midwives) მართავენ და ეყრდნობიან კლინიკურ გაზომვებს (SFH) , ხოლო საქართველოში ორსულობის მართვაში მეან-გინეკოლოგების ჩართულობა ბევრად მაღალია, რაც თავისთავად ზრდის ტექნოლოგიური, ობიექტური დიაგნოსტიკის საჭიროებასა და მოთხოვნას როგორც ექიმის, ისე პაციენტის მხრიდან დიაგნოსტიკური სიმშვიდისთვის (Reassurance). გარდა ამისა, მესამე სკანირება აზღვევს იმ ანომალიების გამოტოვების რისკს, რომლებიც შეიძლება მოგვიანებით (20 კვირის შემდეგ) მანიფესტირდეს (მაგ. ნაწლავთა ატრეზია, მიკროცეფალია, ზრდის გვიანი შეფერხება).

ქვემოთ მოცემულ ცხრილში სტრუქტურირებულად არის შეჯამებული სხვადასხვა საერთაშორისო ორგანიზაციის, ევროპული კვლევებისა და საქართველოს ეროვნული პროტოკოლის მიდგომები ფიზიოლოგიური ორსულობის ულტრაბგერითი სკრინინგისადმი:

როგორც უკვე აღინიშნა, ფიზიოლოგიურ ორსულობაში კვლევების რაოდენობა შემოიფარგლება 2-3 სკრინინგით. თუმცა, აუცილებელია განვმარტოთ ის მდგომარეობები, როდესაც ექოსკოპიების რაოდენობა იზრდება და ეს სავსებით დასაბუთებულია სამედიცინო თვალსაზრისით.

ერთ-ერთი ყველაზე ხშირი მიზეზი, რის გამოც ინიშნება სერიული ულტრაბგერა და დოპლერომეტრია მესამე ტრიმესტრში, არის ნაყოფის ზრდის შეფერხება (FGR - Fetal Growth Restriction). როდესაც ექოსკოპიურად ფიქსირდება, რომ ნაყოფის სავარაუდო წონა (EFW) ან მუცლის გარშემოწერილობა (AC) არის მე-10 პერცენტილზე დაბლა, ორსულობა ავტომატურად გადადის მაღალი რისკის კატეგორიაში.

FIGO-ს, ISUOG-ის და RCOG-ის გაიდლაინებით (ასევე TRUFFLE და DIGITAT კვლევების გათვალისწინებით), ასეთ დროს იწყება ინტენსიური მონიტორინგი.ექიმი აფასებს ჭიპლარის არტერიის პულსაციის ინდექსს (UA PI). თუ ფიქსირდება დიასტოლური ნაკადის არარსებობა (AEDV) ან შექცევითი ნაკადი (REDV), მკვდრადშობადობის რისკი კატასტროფულად იზრდება (REDV-ის შემთხვევაში მედიანური გაუარესების დრო მხოლოდ 2 დღეა). ამის საპრევენციოდ ექოსკოპია და დოპლერომეტრია (ასევე შუა ტვინის არტერიის - MCA და ცერებროპლაცენტური ფარდობის - CPR შეფასება) შეიძლება ჩატარდეს კვირაში 1-2-ჯერ, რათა ზუსტად შეირჩეს მშობიარობის დრო (მაგ. 37 კვირამდე).

მსგავსი ინტენსიური (ხშირად ყოველკვირეული) ექოსკოპიური დაკვირვება სავალდებულოა მონოქორიონული ტყუპების, რეზუს-იზოიმუნიზაციის, დედის მძიმე პრეეკლამფსიის ან გესტაციური დიაბეტის დროს. შესაბამისად, როდესაც არსებობს სამედიცინო ჩვენება, კითხვა „რამდენჯერ არის დასაშვები“ კარგავს აზრს — კვლევა ტარდება იმდენჯერ, რამდენჯერაც ეს დედისა და ნაყოფის სიცოცხლის გადასარჩენად არის საჭირო.

წინამდებარე ვრცელი ანალიზის საფუძველზე შეგვიძლია ჩამოვაყალიბოთ ცალსახა, მეცნიერულად დადასტურებული პასუხი ფიზიოლოგიურ ორსულობაში ექოსკოპიური კვლევის რაოდენობასთან დაკავშირებით.

მედიცინაში არ არსებობს ფიქსირებული რაოდენობრივი ზედა ზღვარი, რომლის გადალახვაც ავტომატურად გამოიწვევს პათოლოგიას. ულტრაბგერითი აპარატი იყენებს მექანიკურ ტალღებს, არ გააჩნია იონიზირებელი გამოსხივება და, ALARA პრინციპის, ასევე თერმული (TI) და მექანიკური (MI) ინდექსების დაცვით ჩატარებისას, აბსოლუტურად უსაფრთხოა როგორც დედისთვის, ისე ნაყოფისთვის. არ არსებობს არცერთი სარწმუნო კვლევა, რომელიც ექოსკოპიას დაუკავშირებდა მუცლის მოშლას, მანკებს ან აუტიზმს.

თუმცა, ფიზიოლოგიური მიმდინარეობის მქონე, დაბალი რისკის ორსულობის დროს:

საერთაშორისო გაიდლაინების უმრავლესობა (FIGO, ISUOG, RCOG) მიიჩნევს, რომ 2 აუცილებელი სკრინინგი (I ტრიმესტრში 11-13+6 კვირაზე და II ტრიმესტრში 18-24 კვირაზე) არის ოქროს სტანდარტი და მინიმალური აუცილებლობა სრულფასოვანი ანტენატალური მეთვალყურეობისთვის.

კონტინენტური ევროპისა (ქვეყნების თითქმის 70%) და საქართველოს პრაქტიკა, სახელმწიფო პროტოკოლზე დაყრდნობით, მიზანშეწონილად მიიჩნევს 3 გეგმიურ კვლევას. მესამე კვლევა მესამე ტრიმესტრში (30-34 კვირა) ემსახურება ნაყოფის ზრდისა და პლაცენტური გარემოს საბოლოო დიაგნოსტიკურ შეფასებას მშობიარობამდე.

შესაბამისად, ფიზიოლოგიური ორსულობის დროს საქართველოში 2-დან 3-მდე ექოსკოპიური კვლევა ითვლება აბსოლუტურად საკმარის, უსაფრთხო და ოპტიმალურ სტანდარტად.

ორსულობა არ წარმოადგენს დაავადებას და ის არ საჭიროებს ზედმეტ სამედიცინო ინტერვენციას. ექოსკოპია არის ფასდაუდებელი დიაგნოსტიკური ინსტრუმენტი, მაგრამ ის არ უნდა გადაიქცეს უსისტემო და უსაფუძვლო განმეორებად პროცედურად. ნებისმიერი დამატებითი კვლევა 3 გეგმიური სკანირების მიღმა, უნდა ეფუძნებოდეს მკაფიო კლინიკურ ჩვენებას (მაგ. ნაყოფის ზრდის შეფერხების ეჭვი, მცირე მოძრაობა, სისხლდენა, პლაცენტური პათოლოგია) და ემსახურებოდეს უმთავრეს მიზანს — დედისა და ახალშობილის ჯანმრთელობისა და უსაფრთხოების დაცვას. სწორედ ეს არის თანამედროვე, მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინის რაციონალური და ჰუმანური მიდგომა.

რეკლამა